Zbrinjavanje akutne opstrukcije bronha

Abstract

Available only in Croatian.

[U akutne opstruktivne poremećaje ventilacije u djece ubrajaju se akutna egzacerbacija astme i akutni, virusom inducirani opstruktivni bronhitis (1). Virusom inducirani opstruktivni bronhitisi mogu se javljati sve do desete godine života djeteta (2). Akutni opstruktivni bronhitis u djece mlađe od godinu dana naziva se bronhiolitisom (3). Rjeđe, bronhitis može biti bakterijske etiologije (1). 
 Egzacerbacija astme je epizoda pogoršanja kašlja, kratkoće daha, piskanja ili stezanja u prsima, praćena progresivnim smanjenjem plućne funkcije, u bolesnika s već ranije poznatom dijagnozom astme, ili je pak riječ o prvoj prezentaciji bolesti (4). 
 Akutni bronhitis i egzacerbacija astme najčešće su potaknuti virusnom infekcijom gornjeg dišnog sustava, no egzacerbaciju astme može potaknuti i izloženost alergenima, onečišćenjima u atmosferi, duhanskom dimu i drugim iritansima (4). Egzacerbacija astme češće se javlja u bolesnika sa slabom adherencijom trajnoj terapiji, iako se teška pogoršanja mogu javiti i u bolesnika s ranije dobrom kontrolom simptoma (4). 
 Čimbenici rizika za fatalni ishod u egzacerbaciji astme su prethodna hospitalizacija zbog egzacerbacije astme koja je zahtijevala intubaciju i mehaničku ventilaciju, hospitalizacija ili posjet hitnoj službi uslijed egzacerbacije astme unutar posljednjih godinu dana, nepridržavanje liječenju inhalacijskim kortikosteroidima, česta upotreba salbutamola i pridružena nutritivna alergija (4). 
 U kliničkom statusu potrebno je prepoznati znakove koji govore o težini akutne opstrukcije dišnih putova, što obuhvaća procjenu stanja svijesti, puls, frekvenciju disanja, tjelesnu temperaturu, krvi tlak, mogućnost govora i položaj tijela te korištenje pomoćne dišne muskulature. Potrebno je razmotriti znakove komplikacija i pridruženih bolesti poput pneumotoraksa ili pneumonije, te druge uzroke akutne dispneje poput opstrukcije larinksa, aspiracije stranog tijela ili zatajenja srca (4). 
 Akutna opstrukcija bronha može biti blaga, srednje teška i teška, ovisno o izraženosti opisanih simptoma (tablice 1 i 2) (4). 

Lijekovi

 Kod liječenja akutne egzacerbacije astme treba se voditi težinom kliničke slike, kako prikazuju tablice 1 i 2 (4). Osnovu liječenja čine bronhodilatatori kratkog djelovanja (salbutamol), antikolinergici (ipratropij bromid), sistemski kortikosteroidi i kisik (4).
 Prema smjernicama Globalne inicijative za astmu (GINA), u djece mlađe od 5 godina koja se prezentiraju simptomima opstrukcije bronha, u ambulanti ili hitnom prijemu, potrebno je primijeniti salbutamol (100 µg) u dozi 2 potiska (200 µg) putem zračne komorice, ili pak 4-10 potisaka salbutamola u starije djece, adolescenata i odraslih, tri puta tijekom prvih sat vremena liječenja (svakih 20 minuta). Ukoliko se postigne dobar terapijski odgovor, dodatni salbutamol nije potreban, a po potrebi se može nastaviti njegova primjena u dozi 2-3 potiska (<5 godina), odnosno 4-10 potisaka (>6 godina i stariji) svaka 3-4 sata. Kod posebno teških oblika egzacerbacije astme, terapija se može nastaviti svakih sat vremena, pa i češće. Kontinuirana primjena salbutamola zahtijeva liječenje u jedinicama intenzivnog liječenja. Nuspojave kontinuirane primjene salbutamola su tahikardija, tremor i hipokalemija (4). Istraživanja prednost daju primjeni salbutamola putem zračne komorice (4), izuzev u slučaju teške egzacerbacije astme, ili u bolesnika koji nemaju dobru tehniku uzimanja lijeka, kada se preporučuje primijeniti lijek putem nebulizatora (4). Doza salbutamola u inhalaciji jest 0.10-0.20 mg/kg (4). Salbutamol je osnova liječenja i u djece s virusom induciranim bronhitisom (1). 
 Kod svih bolesnika, izuzev onih s blagom prezentacijom simptoma, preporučuje se primijeniti sistemski kortikosteroid, posebice u bolesnika koji imaju samo kratkotrajno poboljšanje nakon kratkodjelujućeg bronhodilatatora (4). Oralni put primjene smatra se jednakovrijednim kao i intravenski ili intramuskularni, osim u slučajevima jake dispneje, povraćanja, ili potrebe za mehaničkom ventilacijom kada lijek nije moguće primijeniti oralnim putem (4). U odraslih smjernice preporučuju doze ekvivalentne onima od 50 mg prednizolona dnevno, a u djece prednizolon u dozi 1-2 mg/kg tjelesne mase (do 40 mg/dan, tj. 20 mg <2 godine, do 30 mg 3-5 godina). Učinak sistemskih kortikosteroida očekuje se nakon 4 sata. Preporučuje se oralne kortikosteroide koristiti najviše 3-5 dana (4). Smatra se da postupno snižavanje doze za ovu duljinu liječenja kortikosteroidima nije potrebno (4). 
Visoke doze inhalacijskih kortikosteroida (IKS) u akutnoj egzacerbaciji astme mogu smanjiti potrebu za primjenom oralnih kortikosteroida i u djece i u odraslih, no podaci vezani uz istodobnu primjenu IKS i parenteralnih kortikosteroida nisu jasni pa se ne preporučuje njihova istodobna primjena (4). U male djece primjena visokih doza IKS može dovesti do smanjenog rasta, te se jasna preporuke o primjeni visokih doza IKS u akutnom bronhospazmu ne mogu donijeti (4). 
 U kliničkoj se praksi kao problem javlja pretjerana upotreba kortikosteroida u djece mlađe od 5 godina, s obzirom na to da se u njih češće javljaju virusom inducirani bronhitisi praćeni infiltracijom sluznice neutrofilima. Primjena sistemskih kortikosteroida se ne preporučuje u rutinskom liječenju akutnog virusnog bronhiolitisa kao niti za liječenje rekurentnog piskanja u predškolske djece. Rezultati studija nisu pokazali njihov povoljan učinak na skraćivanje trajanja bolesti, na potrebu za hospitalizacijom kao niti na prevenciju novih epizoda piskanja (5). Primjena sistemskih kortikosteroida u akutnoj opstrukciji bronha može, prema nekim autorima, imati povoljan učinak samo u male djece s čestim i teškim egzacerbacijama bronhitisa, u djece s atopijom, u onih koji zbog teže kliničke slike zahtijevaju upućivanje u hitne prijeme, hospitalizaciju ili prijem u jedinicu intenzivnog liječenja (6). 
Primjena ipratropijevog bromida u kombinaciji sa salbutamolom preporučuje se u bolesnika s teškom bronhalnom opstrukcijom (4), jer dovodi do značajnijeg poboljšanja u odnosu na monoterapiju salbutamolom (porast FEV1 – forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi). Preporučena doza je 250 µg za djecu <20 kg, tj. 500 µg za one >20 kg, a može se primijeniti i u inhalaciji putem nebulizatora u kombinaciji sa salbutamolom (4). 
 Intravenski magnezijev sulfat može se primijeniti u bolesnika koji ne odgovaraju na standardnu terapiju i imaju perzistentnu hipoksemiju (4). Primjenjuje se u jedinici intenzivnog liječenja, u dozi 50 mg/kg (do najviše 2 g) u infuziji tijekom 20-60 minuta u djece starije od 5 godina. 
 Primjena aminofilina i teofilina prema GINA smjernicama se ne preporučuje, s obzirom na to da im je učinak mali, a sigurnosni profil lošiji u odnosu na salbutamol (4). Ipak, neke smjernice ipak ostavljaju mogućnost primjene aminofilina u teških oblika bronhalne opstrukcije, posebice ako nema terapijskog odgovora na standardne lijekove (7). U takvim slučajevima preporučena doza je 5 mg/kg u 50 mL 5 % glukoze kroz 20 minuta svakih 6 sati ili u kontinuiranoj infuziji u dozi 0.9 mg/kg/sat (4).]