Šok u djece

Branka Polić

doi:10.13112/pc.1016

Autor(i)

Branka Polić Klinika za dječje bolesti, KBC Split, Spinčićeva 1, Split

DOI:

https://doi.org/10.13112/pc.1016

Ključne riječi:

šok, faze šoka, liječenje šoka, multiorgansko zatajenje

Sažetak

Šok je dinamičko i nestabilno patofiziološko stanje nedovoljne tkivne perfuzije, s posljedično smanjenom opskrbom kisikom i anaerobnim metabolizmom u stanici. To je progresivno stanje koje se može podijeliti u tri faze: kompenzirano, dekompenzirano i ireverzibilno. Prepoznavanje znakova šoka mora biti promptno jer prijelaz iz kompenziranog stanja u dekompenzirano može biti jako brzo i nepredvidivo. Uspostava dobre oksigenacije i cirkulacijska potpora, u skladu s ABCDE pristupom, preduvjeti su za postizanje optimalnog stanja mikrocirkulacije i bolje dopreme kisika tkivima. Liječenje šoka uključuje prepoznavanje znakova šoka te uočavanje i hitno liječenje stanja koja ugrožavaju život kao što su: opsežno krvarenje, anafilaksija, aritmije, tamponada srca, pneumotoraks i/ili hematotoraks. Stabilizacija dišnog puta i disanja te agresivno podržavanje cirkulacije najbitniji su u liječenju svih oblika šoka (1-3).
Ako bolesnik diše samostalno, treba primijeniti masku s kisikom, a ako bolesnik ne diše samostalno, ili ne diše zadovoljavajuće uz poremećaj stanja svijesti, potrebno ga je ventilirati maskom i samoširećim balonom sa spremnikom uz stalan dotok kisika. Za potporu cirkulacije važno je brzo osigurati venski pristup. Ukoliko to nije moguće, treba postaviti intraosealni pristup. Hitno se primijeni jedan ili više bolusa tekućine od 10 ml/kg. Ponovljeni bolusi tekućine (40 - 60 ml/kg) mogu biti potrebni u prvom satu liječenja šoka, a procjena životnih funkcija je nužna nakon svakog primijenjenog bolusa. Treba biti oprezan s bolusima tekućine u djece koja prestaju pokazivati znakove smanjene perfuzije ili pokazuju znakove preopterećenja tekućinom ili zatajenja srca. Preporučuje se uz praćenje kliničkih znakova izraditi laboratorijske nalaze i, ako je moguće, napraviti ultrazvuk srca i pluća za procjenu potrebe za dodatnim bolusima. U slučaju ponovljenih bolusa tekućine, treba razmisliti o vazoaktivnim lijekovima i primijeniti ranu respiratornu potporu. Za boluse, kao prvi izbor, treba koristiti uravnotežene kristaloide, ali ako to nije moguće treba primijeniti fiziološku otopinu. Važno je razmotriti primjenu albumina u djece sa septičkim šokom. Brze boluse tekućine možemo dati djeci s hipovolemijskim nehemoragičnim šokom, a u slučajevima hemoragičnog šoka, boluse kristaloida treba svesti na minimum (najviše 20 ml/kg) i primijeniti krvne derivate što prije (eritrocite, plazmu, trombocite, fibrinogen i druge faktore koagulacije). Svakako treba osigurati odgovarajuću perfuziju tkiva, ali izbjegavati preopterećenje tekućinom (3-5). Nakon teške traume u djece kojoj je potrebna transfuzija što prije treba primijeniti traneksamičnu kiselinu i to unutar prva 3 sata nakon ozljede i/ili krvarenja opasnog po život. Vazoaktivne lijekove treba započeti rano, kao kontinuiranu infuziju u djece sa zatajenjem cirkulacije, kada nema poboljšanja kliničkog stanja nakon višekratnih bolusa tekućine. Prednost imaju noradrenalin ili adrenalin kao konstriktori prve linije, a dobutamin ili milrinon kao dilatatori prve linije. Dopamin treba uzeti u obzir samo ako nisu dostupni adrenalin i noradrenalin. Treba razmišljati i o primjeni hidrokortizona u djece sa septičkim šokom koja ne reagiraju na tekućine i vazoaktivnu potporu. Preporučuje se i što prije dati antibiotik širokog spektra, a prethodno treba uzeti krvne kulture (1, 3, 5). Tenzijski pneumotoraks zahtijeva hitno liječenje torakostomijom ili torakocentezom iglom. Tamponada srca koja dovodi do opstruktivnog šoka zahtijeva hitno liječenje dekompresijskom perikardiocentezom. Ako je uzrok šoka poremećaj srčanog ritma, treba primijeniti specifičnu terapiju kao što je elektrokardioverzija i antiaritmici. U anafilaktičkom šoku treba dati adrenalin 0,01 mg/kg im (4, 5).
Neovisno o osnovnom uzroku nastanka šoka (infekciji, traumi, krvarenju, proljevu ili drugom etiopatogenetskom mehanizmu), u sklopu sindroma šoka razvija se poremećaj funkcije pojedinih organskih sustava. Liječenje multiorganske disfunkcije, odnosno sprječavanje nastanka multiorganskog zatajenja i smrtnog ishoda od jednake je važnosti kao i liječenje osnovnog uzroka šoka (1, 6).

Reference

1. Mendelson J. Emergency department management of pediatric shock. Emerg Med Clin North Am. 2018;36:427–40. doi:10.1016/j.emc.2017.12.010.

2. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017;45:106–93. doi:10.1097/CCM.0000000000002425.

3. Shah S, Kaul A, Jadhav Y, Shiwarkar G. Clinical outcome of severe sepsis and septic shock in critically ill children. Trop Doct. 2020;50:186–90. doi:10.1177/0049475520914831.

4. Paul R. Recognition, diagnostics, and management of pediatric severe sepsis and septic shock in the emergency department. Pediatr Clin North Am. 2018;65:1107–18. doi:10.1016/j.pcl.2018.07.012.

5. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Intensive Care Med. 2020;46(Suppl 1):S10–S67. doi:10.1007/s00134-019-05878-6.

6. Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation. 2021;161:328–34. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.015.